1
Choisissez la maladie présumée
Sélectionnez la pathologie qui correspond le mieux à votre état
🤢
Gastro-entérite
Nausées, vomissements, diarrhée
😴
Syndrome d'épuisement
Fatigue intense, burn-out
🦠
Symptômes COVID-19
Fièvre, toux, perte de goût/odorat
😰
Stress
Anxiété, tension nerveuse
🤕
Migraine
Maux de tête intenses, céphalées
2
Quels sont vos symptômes principaux ?
Sélectionnez un ou plusieurs symptômes
🦴
Raideurs / mouvements limités
😰
Événement stressant récent
3
Diagnostic antérieur
Avez-vous déjà été diagnostiqué pour ce symptôme ?
4
Description des symptômes
Décrivez tous les autres symptômes que vous ressentez
5
Localisation des douleurs
Où se situent vos douleurs ?
💡 Sélection multiple : Vous pouvez sélectionner plusieurs zones.
6
Apparition des symptômes
Les symptômes sont-ils apparus soudainement ?
7
Médicaments
Médicaments pris régulièrement
💡 Conseil : Indiquez le nom, le dosage et la fréquence de prise. Si vous ne prenez aucun médicament, écrivez "Aucun".
8
Facteurs de risque
Présentez-vous l'un de ces facteurs de risque ?
🫁
Difficultés respiratoires, vomissements ou diarrhée sévère
😮💨
Bruits ou obstructions lors de la respiration
🤰
Enceinte ou immunodéficience
💢
Douleur intense (oreille, visage, membres)
❤️🔥
Douleur au larynx, poitrine ou abdomen
📋
Maladie cardiaque, respiratoire ou intestinale chronique
✈️
Voyage tropical récent (moins de 2 mois)
⚠️
Sentiment de maladie grave ou difficulté à avaler
🩸
Paralysie, troubles de la conscience, saignements ou éruptions cutanées
💡 Si aucun facteur ne s'applique, laissez tout décoché et continuez.
9
Type de demande
Nouvel arrêt ou prolongation ?
📝
Nouvel arrêt maladie
Première demande d'arrêt
➕
Prolongation d'arrêt
Suite d'un arrêt existant
10
Profession
Quelle est votre profession actuelle ?
💡 Information : Indiquez votre profession ou "Sans emploi" si vous ne travaillez pas actuellement.
11
Dates d'incapacité
Période d'arrêt de travail (maximum 7 jours)
⚠️ Important : La durée maximale d'un arrêt maladie en ligne est de 7 jours.
12
Identité
Nom et prénom
💡 Format : Saisissez votre nom et prénom en lettres majuscules, séparés par un espace.
13
Date de naissance
Vous devez avoir au moins 16 ans
💡 Information : Vous devez avoir au moins 16 ans pour utiliser ce service.
14
Adresse e-mail
Votre arrêt sera envoyé à cette adresse
📧 Important : Votre arrêt maladie sera envoyé à cette adresse. Vérifiez qu'elle est correcte.
15
Adresse postale
Adresse complète
16
Situation professionnelle
Quelle est votre situation professionnelle ?
💡 Information : Sélectionnez la situation qui correspond le mieux à votre statut actuel.
17
Médecin traitant
Ville ou région de votre médecin
💡 Information : Indiquez la ville où se trouve votre médecin traitant habituel.
18
Numéro de sécurité sociale
15 chiffres
🔒 Sécurité : Votre numéro de sécurité sociale est crypté et sécurisé conformément au RGPD.
19
Récapitulatif du paiement
Dernière étape avant le paiement de votre arrêt maladie
Arrêt maladie
14,00 €
Frais de service
0,00 €
Total
14,00 €
Je certifie que les informations fournies sont exactes et complètes. *
Veuillez cocher les deux cases pour continuer vers le paiement.
🔒
Paiement 100% sécurisé • Conforme RGPD • Remboursé si non éligible
